Имя, фамилия, отчество_________________________________________________________________

Дата рождения__________________________

Домашний адрес_______________________________________________________________________

Телефон домашний_____________________________________

Телефон сотовый ___________________________________

Фамилия, имя, отчество мамы____________________________________________________________

Место работы и должность мамы, рабочий телефон_______________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество папы____________________________________________________________

Место работы и должность папы, рабочий телефон_______________________________________________________________________________

Является ли семья многодетной или малообеспеченной______________________________________

 Количество детей в семье ___________________

Полная или неполная семья (родители в разводе, потеря одного из родителей, мать-одиночка)-подчеркнуть нужное

Жилищные условия проживания семьи:

Проживаем в коммунальной квартире (общежитии):

 В отдельной ______комнатной квартире

Арендуем жильё

В частном доме

Образовательный уровень родителей: мать отец Имеют высшее образование: _______________ ________________

Среднее специальное: _______________ ________________

Среднее: _______________ ________________

Неполное среднее: _______________ ________________

Состояние здоровья учащегося

Имеет хронические заболевания: ________________;

Нарушено зрение: ____________________;

 Внешкольная деятельность учащегося:

Обучается в музыкальной школе: ________________;

В спортивных секциях: ________________;

В театральной студии: _________________;

В танцевальной студии: ________________;

В художественной школе: ______________;

 Другие виды деятельности: _____________.